اختلال طیف اوتیسم(ASD)| تعریف و تشخیص در DSM-5
اختلال طیف اوتیسم یکی از اختلالات عصبی-رشدی است که بر ارتباطات اجتماعی، رفتار و نحوه تعامل فرد با محیط تأثیر میگذارد. امروزه با تغییرات ایجادشده در اختلال طیف اوتیسم در DSM-5، نگاه متخصصان به این اختلال دقیقتر و جامعتر شده است و اوتیسم بهعنوان یک طیف با شدتها و ویژگیهای متفاوت شناخته میشود.در این مقاله تلاش میشود به معرفی کامل اختلال طیف اوتیسم، علائم، ویژگیها، علل احتمالی و تغییرات مربوط به اختلال طیف اوتیسم در DSM-5 پرداخته شود تا تصویری روشنتر و علمیتر از این اختلال ارائه گردد.
اختلال طیف اوتیسم
اتیسم یک اختلال عصبی_رشدی است که با مشکلات پایدار در تعامل اجتماعی و وجود الگوهای رفتاری کلیشه ایی و علائق محدود همراه است و در سال های نخستین رشد خود را نان می دهد و بر جنبه های مختلف زندگی فرد تاثیر میگذارد.
اتیسم یک اختلال “طیفی” است یعنی علایم آن از خفیف تا شدید متغیر است در برخی افراد مشکل اصلی در برقرای ارتباط اجتماعی است و در برخی رفتار های تکراری و مقاومت در برابر تغییر هست اما نکته مهم این است که اتیسم صرفا به معنی کم حرف بودن یا گوشیه گیری نیست. این اختلال با دو حوزه اصلی مشخص میشود :
1) نقص پایدار در تعاملات اجتماعی
2) رفتار های قالبی و فعالیت های تکراری
نقص در این دو حوزه باید از اوایل رشد وجود داشته باشد اما ممکن است تا زمانی که نیازهای اجتماعی و توانایی های کودک بالا نرفته باشد به طور کامل اشکار نشود. علایم باید باعث اختلال بالینی قابل توجه در عملکرد اجتماعی و سایر حوزه های مهم زندگی شوند .
اختلال طیف اوتیسم در DSM-5
الف ) نقص پایدار در تعاملات اجتماعی : فرد باید در هر سه مورد زیر نقص داشته باشد
- نقص در تعامل اجتماعی و هیجانی : شامل مشکلاتی در شروع تعامل، پاسخ به دعوت دیگران به ارتباط اجتماعی و ابراز کردن هیجانات. مثلا ممکنه کودک به ندرت به اسم خود پاسخ دهد یا علاقه کمی به بازی مشترک داشته باشد.
- نقص در رفتار های ارتباطی غیر کلامی : مشکلاتی در برقراری تماس چشمی، زبان بدن، حالات چهره و ژست ها. بعضی کودکان اوتیستیک تماس چشمی بسیار محدود دارند یا در فهم اشاره و حالات چهره دیگران مشکل دارند.
- نقص در ایجاد و حفظ روابط : مشکلاتی در دوست یابی، سازگار شدن رفتار با موقعیت اجتماعی، ناتوانی در بازی های تخیلی مشترک دیده میشود. در سنین بالاتر این مشکل ممکن به شکل ناتوانی در درک قواعد نانوشته اجتماعی یا بد برداشت کردن رفتار دیگران اشکار شود .
برخی از بچه ها در شروع تعامل یا نوبت گیری مشکل دارند نمیدونن کی صحبت کنن و چه زمانی صحبت نکنن که می تونه باعث تاخیر در صحبت بشه یا بعضی بچه ها به جای پاسخ کلامی ترجیح میدن از اشاره یا برخی رفتار های خاص برای برقراری ارتباط استفاده کنند اگر این تلاش هاشون توسط ما نادیده گرفته بشه ممکنه کودک کمتر ارتباط بگیره یعنی باید به جای تمرکز مطلق بر کلمه به هدف ارتباط دقت کنیم .
ب) رفتار های قالبی و فعالیت های تکراری: حداقل دو مورد از موارد زیر باید دیده شود
- حرکات یا گفتار کلیشه ایی: مانند چرخیدن دور خود، ردیف کردن اشیا، تکان دادن دست و پا
- اصرار بر یکنواختی و مقاومت در برابر تغییر : فرد ممکن به روتین ها وابستگی شدید پیدا کند و هر گونه تغییر در برنامه موجب ناراحتی شدید او میشود. مانند: تغییر مسیر مدرسه یا جابه جایی وسایل و…
- علائق بسیار محدود با شدت غیر عادی : مثل اشتغال ذهنی شدید به خاطر یک موضوع مانند اعداد یا بخش خاصی از اسباب بازی
- واکنش های حسی غیر معمول : شامل بیش واکنشی یا کم واکنشی به محرک های حسی مانند حساسیت زیاد به نور ،بو و صدا یا شیفتگی غیر عادی به آن ها
مشخص کننده ها در زمان تشخیص باید ذکر شوند :
- همراه یا بدون اختلال ناتوانی ذهنی و سطح و شدت آن
- همراه یا بدون اختلال زبان
- مرتبط با یک وضعیت پزشکی یا ژنتیکی مثل سندرم” رت “
- مرتبط با یک عامل محیطی مثل مصرف برخی دارو ها در مادر هنگام جنینی
- همراه با اختلال عصبی رشدی یا رفتاری دیگر مثل اختلالات خلقی یا اضطراب
سطوح اتیسم
اتیسم سطح 1 (کودکان نیازمند به حمایت )
- ارتباط اجتماعی : بدون حمایت شدن به موقع در تعاملات اجتماعی خود دچار مشکل میشوند و مشکلاتی در شروع و ادامه دادن تعاملات خود دارن.
- رفتار های کلیشه ایی: عدم انعطاف پذیری در رفتار باعث اختلال در عملکرد آنان میشود. مشکلاتی در برنامه ریزی و ساماندهی کارها دارند که باعث عدم استقلال آنان میشود. دشواری در تعویض فعالیت ها درآنان دیده میشود.
اتیسم سطح 2 (کودکان نیازمند به حمایت قابل توجه )
- ارتباط اجتماعی : نقص بارز در توانمندی های ارتباط کلامی و غیر کلامی، مشکلات اجتماعی آنان حتی با وجود حمایت آشکار است، پاسخ های محدود یا نابهنجار به دعوت های دیگران برای تعاملات اجتماعی در آنان دیده میشود.
- رفتار های کلیشه ایی: رفتار های تکراری و فعالیت های محدود آنان آنقدر هست که توجه دیگران را جلب کند تغییر تمرکز یا عمل در حال انجام برای آنان دشوار هست.
اتیسم سطح 3 (کودکان نیازمند به حمایت بسیار زیاد)
- ارتباط اجتماعی: نقص های شدید در ارتباطات اجتماعی کلامی و غیر کلامی باعث افت شدید عملکرد آنان میشود، پا پیش نهادن بسیار محدود برای تعاملات اجتماعی و عدم پاسخگویی به دعوت دیگران برای برقرای ارتباط میشود.
- رفتار های کلیشه ایی: عدم انعطاف پذیری در رفتار، عدم پذیرش تغییر و رفتار های کلیشه ایی که برای بیننده بارز و اشکار است.
تشخیص افتراقی اوتیسم
تشخیص افتراقی یکی از بخش های مهم در ارزیابی اتیسم تشخیص افتراقی ان است یعنی تفکیک ان از اختلالات مشابه .
اختلال زبان
- شباهت : در هردو تاخیر گفتاری و مشکلاتی در بیان و درک زبان دیده میشود.
- تفاوت : در اختلال زبان تماس چشمی معمولا طبیعی است. تعاملات اجتماعی حفظ میشود اما در اتیسم نقص آشکار در تعامل اجتماعی دیده میشود و مشکل فقط زبانی نیست بلکه اجتماعی ارتباطی است.
ناتوانی ذهنی
- شباهت : تاخیر در رشد زبان و عملکرد پایین شناختی
- تفاوت : در ناتوانی ذهنی نقص اجتماعی متناسب با سطح کلی شناختی فرد هست. اما در اتیسم نقص اجتماعی شدید تر از سطح شناختی فرد هست. در ناتوانی ذهنی رفتارهای تکراری معمولا دیده نمیشود.
نکته ایی که مهمه اینه اگر ناتوانی ذهنی و اتیسم همزمان وجود داشته باشد باید هر دو تشخیص داده شود اما نقص اجتماعی باید فراتر از انچه با سطح هوشی توضیح داده میشود باشد.
اختلال نقص توجه و بیش فعالی
- شباهت : مشکلات در تعامل با همسالان، بی قراری، مشکلات توجه.
- تفاوت: در اختلال نقص توجه و بیش فعالی کودک تمایل به تعامل دارد اما به خاطر تکانشگری مشکل پیدا میکند، رفتار های تکراری دیده نمیشود، علائم شدید و محدود وجود ندارد اما در اتیسم اینگونه نیست.
علت بروز اختلال طیف اوتیسم چیست
اتسیم علت و عامل واحدی ندارد. شواهد علمی نشان میدهد که این اختلال حاصل تعامل عوامل ژنتیکی و عصب زیستی با برخی عوامل محیطی است .
- عوامل ژنتیکی: مطالعات خانوادگی نقش ژنتیک در این اختلال را به خوبی نشان میدهد.در خانواده هایی که سابقه اتیسم دارند احتمال بروز این اختلال بیشتر است .
- عوامل محیطی: برخی عوامل پیش از تولد و حین تولد ممکن است خطر را افزایش دهد، مثل:
- افزایش سن والدین
- مصرف برخی دارو ها در هنگام بارداری
- زایمان زودرس
ارزیابی و درمان
ارزیابی و تشخیص
تشخیص اتیسم فرایند تک مرحله ایی نیست و باید مجموعه ایی از فرایندها انجام شود.نکته مهم این است که فرایند ارزیابی نمیتواند کم تر از نیم ساعت باشد و کودک باید مورد مشاهده و ارزیابی قرار بگید:
- تست های شنیداری و دیداری
- آزمایش ارزیابی رفتاری
- استفاده از پرسشنامه های رشد برای مشاهده تشخیصی
- غربالگری کاردرمانی
درمان اتیسم
درمان اتیسم به معنای از بین بردن کامل آن نیست چون درمان قطعی برای آن وجود ندارد، اما می توان با مداخلات درست علائم را کاهش داد و مهارت های فرد و در کل کیفیت زندگی کودک و خانواده را بهتر کرد. درمان معمولا چند بخشی و فرد محور است یعنی بر اساس سن،شدت علائم و توانایی های خود کودک تنظیم شود. مهم ترین اهدافی که این مداخلات دارند عبارت است از :
- تقویت مهارت های اجتماعی فرد
- بهبود ارتباطات کلامی و غیر کلامی
- کاهش رفتار های چالش برانگیز
- افزایش استقلال فرد در زندگی روزمره
- کمک به یادگیری و عملکرد تحصیلی فرد
1. مداخلات رفتاری و آموزشی
یکی از شناختهشدهترین این روش است که بر آموزش رفتارهای مورد نظر و تشویق آنها از طریق پاداش تأکید دارد و به بچهها کمک میکند تا در مهارتهایشان عملکرد بهتری داشته باشند. در این شیوه، مهارتها را به بخشهای کوچکتری تبدیل میکنیم. کاربردهای این روش در آموزش دستشویی رفتن، کاهش پرخاشگری یا خودآزاری و آموزش ارتباط است.
2. گفتار درمانی
اگر کودک در گفتار یا درک زبان مشکل داشته باشد گفتار درمانی بسیار ضروری و مهم است و در افزایش واژگان، آموزش نوبت گیری در گفت و گو، بهبود جمله سازی و تقویت درک دستورات کمک کننده است.
3. کار درمانی
کاردرمانی به این بچه ها کمک میکنه تا در مهارت های حرکتی ظریف و درشت، هماهنگی بدن، مهارت های خودیاری مثل لباس پوشیدن یا غذا خوردن عملکرد بهتری داشته باشند.
4. دارودرمانی
خود اختلال اوتیسم با دارو درمان نمیشود، اما بعضی علائم آن با مصرف دارو قابل کنترل میشود مانند پرخاشگری، اضطراب، تحریک پذیری شدید، اختلال خواب .
5. مداخلات روانشناختی
مانند آموزش والدین، مداخلات مدرسه محور، آموزش مهارت های اجتماعی و آموزش تنظیم هیجان و تحمل تغییر میشود. باید توجه داشته باشیم که، درمان قطعی و کاملی برای اوتیسم وجود ندارد اما با این روش ها میتوان تاثیرات بسیار موثری بر رفتار فرد گذاشت. در درمان اوتیسم مهم است که شخصی سازی شود و معمولا از چند روش ترکیب شده استفاده میشود .
تفاوت اوتیسم در dsm4 و dsm5
| DSM-4 | DSM-5 |
|---|---|
| دستهبندیهای مجزا (آسپرگر، اوتیسم و...) | طیف پیوسته و واحد (ASD) |
| ۳ حوزه (اجتماعی، ارتباطی، رفتاری) | ۲ حوزه (ارتباط اجتماعی + رفتارهای تکراری) |
| علائم حسی به عنوان معیار رسمی نبود | علائم حسی رسماً اضافه شد |
| شروع الزامی قبل از ۳ سالگی | شروع در اوایل کودکی (با امکان بروز دیرهنگام) |
| تفکیک شدت بر اساس برچسب بیماری (مثل آسپرگر) | تفکیک شدت بر اساس سطح نیاز به حمایت (سطح ۱ تا ۳) |
۱. ادغام برچسبها در یک نام واحد (بزرگترین تغییر)
در DSM-4: اختلالات به صورت جداگانه و با نامهای مستقلی مثل اوتیسم، سندرم آسپرگر و اختلال رشد فراگیر نامشخص تشخیص داده میشدند.
در DSM-5: تمام این برچسبهای جداگانه حذف شدند و همگی زیر چتر یک نام واحد به نام «اختلال طیف اوتیسم» (ASD) قرار گرفتند
2. تغییر در حوزههای اصلی علائم
یکی از کلیدیترین تغییرات ساختاری، ادغام حوزههای رفتاری بود:
در DSM-4 (سهگانه علائم): پزشک باید ۳ حوزه را بررسی میکرد: ۱. نقص در تعاملات اجتماعی ۲. نقص در ارتباطات (کلامی و غیرکلامی) ۳. رفتارهای تکراری و کلیشهای
در DSM-5 (دوگانه علائم): دو حوزه اول با هم ترکیب شدند. حالا دو حوزه اصلی داریم: ۱. نقص در ارتباطات و تعاملات اجتماعی (به عنوان یک کل واحد) ۲. رفتارهای تکراری، علایق محدود و کلیشهها
3. سن بروز علائم
در DSM-4: علائم حتماً باید قبل از سن ۳ سالگی خود را نشان میدادند تا تشخیص اوتیسم داده شود.
در DSM-5: این مرز سنی سختگیرانه برداشته شد. ملاک این است که علائم باید در اوایل دوران کودکی وجود داشته باشند، اما این تبصره اضافه شد که ممکن است علائم تا زمانی که تقاضاهای اجتماعی از ظرفیتهای فرد پیشی نگیرد (مثلاً در سنین مدرسه یا نوجوانی)، به طور کامل آشکار نشوند.
نتیجه گیری : این مقاله به برسی اختلال اتیسم پرداخت و متوجه شدیم که اتیسم اختلالی چند وجهی و پیچیده است که بر نحوه پردازش اطلاعات حسی تعاملات اجتماعی تاثیر میگذارد نکته مهم این است که درک اتیسم نه به عنوان یک نقص یا بیماری که به دنبال حذف آن باشیم بلکه به عنوان یک تفاوت که نیازمند “درک” “پذیرش “و در اخر “حمایت” است و اطرافیان فرد مخصوصا والدین با رفتار های آگاهانه و حامیانه تاثیرات زیادی در سبک زندگی فرد خواهند داشت .
برای مطالعه بیشتر
- انجمن روانپزشکی آمریکا. اختلالات عصبی رشدی DSM-5 (ش. وزیری و ف. لطفی کاشانی، مترجمان)
- قاسملو. روانشناسی و آموزش کودکان استثنایی (فصل 8)
- www.verywellmind.com
