اختلال شخصیت مرزی در DSM-5| بررسی علائم،پیش آگهی و درمان
اختلال شخصیت مرزی در DSM-5 یک اختلال روانپزشکی پیچیده است که ادراک فرد از «خود» و «دیگران» را تحت تاثیر قرار میدهد و عملکرد او را در زندگی روزمره مختل میکند. این اختلال تقریباً در همه جوانب زندگی با بیثباتی هیجانی، دشواری در تنظیم و کنترل احساسات و تکانهها، احساس ناامنی در روابط بینفردی، و داشتن تصویری ناپایدار یا متغیر از خود مشخص میشود.
افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی معمولاً در حفظ روابط سالم و عملکرد شغلی، خانوادگی و اجتماعی با مشکلات قابلتوجهی روبهرو هستند و ممکن است رفتارهای تکانشی یا خودآسیبرسان از خود نشان دهند. علائم این اختلال معمولاً قبل از اوایل بزرگسالی آغاز میشود، هرچند نشانههای اولیه آن میتواند در دوران کودکی نیز آشکار باشد.
اختلال شخصیت مرزی در DSM-5
تشخیص اختلال شخصیت مرزی(Borderline Personality Disorder: BPD) معمولاً دشوار است؛ زیرا افراد مبتلا ممکن است علائم خود را بهدرستی گزارش نکنند، مشکلاتشان را به عوامل بیرونی نسبت دهند یا رفتارهای خود را غیرطبیعی ندانند. بر اساس DSM-5 از 13 نشانه اصلی،حداقل ۵ نشانه یا بیشتر از موارد زیر، نشاندهنده این اختلال می باشد:
- اجتناب از ترک شدن
- روابط شدید،بی ثبات با مشخصه دونیم سازی
- خودانگاره بی ثبات
- خودآسیبی،سایر رفتارهای تکانشی
- افکار یا اقدام به خودکشی
- عاطفه ناپایدار
- احساس تهی شدن از درون
- مدیریت ضعیف خشم
- پارانویا/تجزیه، معمولا ناشی از استرس
- تکانشگری
- خلق ناپایدار
- انفجار
- تعارض بین فردی
اختلال شخصیت مرزی معمولاً از اوایل بزرگسالی شروع میشود و با بیثباتی شدید عاطفی، رفتارهای تکانشی و روابط ناپایدار همراه است. این اختلال در جوانی معمولاً شدیدتر است و خطر خودکشی در این دوره بالاتر میباشد. با افزایش سن، علائم در بسیاری از افراد کمتر و کنترلپذیرتر میشود.
بیماران مبتلا به «اختلال شخصیت مرزی» اغلب در وضعیتی زندگی میکنند که گویی دائماً در حال تجربه یک بحران درونی هستند. برای این افراد، جهانِ احساسات بسیار پرنوسان است؛ آنها ممکن است در یک لحظه از غرق شدن در شادی یا اضطراب به اوج ناامیدی و احساس پوچی برسند.
همین نوسانات شدید خلقوخو باعث میشود که زندگی آنها برای خودشان و اطرافیانشان بسیار غیرقابل پیشبینی باشد. برخلاف تصور، این افراد دچار بیماریهای شدید روانی دائمی نیستند؛ اگرچه ممکن است گاهی علائمی شبیه به روانپریشی را نشان دهند، اما این وضعیت معمولاً زودگذر و واکنشی به فشارهای محیطی است و نشاندهنده یک مشکل روانی پایدار نیست.
این بیثباتی در احساسات، به شکلی مستقیم روابط بینفردی آنها را نیز تحتالشعاع قرار میدهد. فرد مبتلا به این اختلال در روابط خود به شدت میان «وابستگی شدید» و «خصومت» در نوسان است. این افراد تحمل تنهایی را ندارند و برای فرار از این حس، ممکن است با عجله وارد روابطی شوند که حتی برایشان رضایتبخش نیست. این ترس از تنها ماندن، باعث میشود که به محض بروز کوچکترین سوءتفاهم یا احساس ترکشدگی، واکنشهای خشمآلود و شدیدی از خود نشان دهند.
در واقع، آنها اغلب دیگران را به دو دسته «خوبِ مطلق» و «بدِ مطلق» تقسیم میکنند؛ در نگاه آنها، فرد مقابل یا حامی دلسوز است یا دشمنی آزارگر. این دوگانگی باعث میشود که هر بار که احساس کنند مورد حمایت نیستند، ناگهان نسبت به نزدیکترین افراد زندگیشان تغییر موضع دهند و از آنها فاصله بگیرند.
چنین آشفتگی درونی، در نهایت منجر به احساس مزمن بیهویتی و پوچی میشود. آنها احساس میکنند که مسیر زندگیشان روشن نیست و نمیتوانند به ثبات فکری و احساسی لازم برای رسیدن به اهدافشان دست یابند. این فشار روانیِ فلجکننده، گاهی به قدری تحملناپذیر میشود که فرد را به سمت رفتارهای آسیبرسان سوق میدهد.
خودزنیهای مکرر یا رفتارهای تکانشی، در واقع تلاشهای ناخودآگاه فرد برای کرخت کردن درد عاطفی یا جلب توجه دیگران برای دریافت حمایت است. این افراد با درگیریهای ذهنی گستردهای مانند هراسهای عام، اضطرابهای شدید و تردیدهای مداوم در تصمیمگیریها دستوپنج نرم میکنند.
همبودی و تشخیص افتراقی
اختلال شخصیت مرزی معمولاً بهصورت منفرد دیده نمیشود و اغلب با طیفی از اختلالات روانی و مشکلات جسمی همراه است که میتواند فرآیند تشخیص و درمان را پیچیدهتر کند.
افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بیشتر از دیگران در معرض ابتلا به برخی مشکلات و اختلالات روانی دیگر قرار دارند. در میان این مشکلات، اختلالات مرتبط با مصرف مواد، اختلالات خوردن بهویژه پرخوری، افسردگی اساسی، اختلال استرس پس از سانحه و برخی اختلالات جسمانی بیشتر دیده میشود. همچنین اختلال شخصیت مرزی ممکن است همزمان با بسیاری از اختلالات دیگر شخصیت نیز وجود داشته باشد و به همین دلیل، گاهی تشخیص و درمان آن پیچیدهتر میشود.
تشخیص دقیق اختلال شخصیت مرزی (BPD) به دلیل شباهت علائم آن با بسیاری از مشکلات روانی دیگر، کار پیچیدهای است که تنها از عهده متخصص برمیآید. با این حال، میتوان مرزهای مشخصی برای متمایز کردن آن ترسیم کرد. به عنوان مثال، اگرچه افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی ممکن است نوسانات خلقی شدیدی را تجربه کنند، اما ریشه این نوسانات با اختلالات خلقی مانند افسردگی یا دوقطبی متفاوت است.
در اختلال شخصیت مرزی، مشکلاتِ فرد ریشه در ترس عمیق از رها شدن، روابطِ بیثبات، احساسِ مزمنِ پوچی و ابهام در هویت دارد؛ در حالی که در اختلالات دوقطبی یا افسردگی، این علائم معمولاً متکی بر چرخههای بیولوژیک خلقوخو هستند. همچنین، مشکلاتی که در دوران رشد و نوجوانی در هویت فرد بروز میکند، نباید با اختلال شخصیت مرزی اشتباه گرفته شود، چرا که آن چالشها اغلب گذرا بوده و به یک مرحله خاص از زندگی محدود میشوند.
تفاوت دیگر، در متمایز کردن اختلال شخصیت مرزی از بیماریهایی نظیر اسکیزوفرنی است. فرد مبتلا به اختلال مرزی ممکن است گاهی علائمی شبیه به روانپریشی یا آشفتگی ذهنی نشان دهد، اما برخلاف اسکیزوفرنی، این علائم هرگز طولانیمدت و پایدار نیستند و معمولاً خیلی سریع فروکش میکنند. همچنین در مقایسه با سایر اختلالات شخصیت، تفاوتهای رفتاری مشخصی وجود دارد.
برای مثال، برخلاف افرادی که اختلال شخصیت «اسکیزوتایپی» دارند و درگیر تفکرات بسیار عجیب و غریب یا افکار غیرواقعی هستند، یا افرادی که به اختلال شخصیت «پارانوئید» مبتلا بوده و دائماً نسبت به همه چیز و همه کس شکاک و بدبین هستند، در فرد مبتلا به شخصیت مرزی، تمرکز اصلی بر ترس از طرد شدن و بیثباتی عاطفی است و اگر دورههای روانپریشی هم رخ دهد، بسیار کوتاهمدت و گذراست.
اگرچه رفتارهای تکانشی و نوسانات خلقی در هر دو اختلال دیده میشود، اما تفاوت اساسی در ماهیت این نوسانات است. در اختلال شخصیت مرزی، تغییرات هیجانی بسیار سریعتر، واکنشیتر و وابسته به موقعیتهای بینفردی هستند. همچنین، بیماران مبتلا به اختلال مرزی دورههای پایدار شیدایی (Mania) یا هیپومانیارا که مشخصه اصلی اختلال دوقطبی است، تجربه نمیکنند.
علت شناسی
۱. عوامل محیطی
عوامل محیطی نقش مهمی در شکلگیری اختلال شخصیت مرزی دارند. تجربههای آسیبزا در دوران کودکی مانند سوءاستفاده جسمی، جنسی یا عاطفی، غفلت، احساس بیپناهی، بیثباتی خانوادگی، یا از دست دادن یکی از والدین میتوانند زمینهساز این اختلال باشند. همچنین روابط ناپایدار و تجربه محیطهای بیاعتبارکننده ممکن است به شکلگیری باورهای منفی درباره خود و دیگران و سبکهای مقابلهای ناکارآمد منجر شوند.
۲. عوامل ژنتیکی
وجود سابقه اختلال شخصیت مرزی در اعضای نزدیک خانواده (مانند والدین یا خواهر و برادر) احتمال ابتلا را افزایش میدهد. این موضوع نشان میدهد که زمینه ژنتیکی میتواند فرد را نسبت به این اختلال آسیبپذیرتر کند، هرچند ژنتیک بهتنهایی عامل تعیینکننده نیست و در تعامل با عوامل محیطی عمل میکند.
۳. عوامل زیستی
در برخی پژوهشها، تغییرات در ساختار و عملکرد مغز در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مشاهده شده است، بهویژه در نواحی مرتبط با تنظیم هیجان و کنترل تکانه. با این حال، هنوز مشخص نیست این تغییرات علت بروز اختلال هستند یا نتیجه آن. بنابراین نقش عوامل زیستی بهعنوان بخشی از یک الگوی چندعاملی در نظر گرفته میشود.
۴. عوامل روان شناختی
طبق نظریه روابط موضوعی، درک ما از دنیای بیرونی بر اساس بازنماییهای ذهنی شکلگرفته از نخستین روابط (بهویژه با مراقبان اولیه) است. کمبود حمایت و محبت در کودکی، به شکلگیری الگوهای ذهنی ضعیف و پناه بردن به سازوکار «دونیمسازی» (دیدن همهچیز به صورت مطلقاً خوب یا بد) منجر میشود.
از سوی دیگر، اختلالات شخصیت مرزی و ضداجتماعی به دلیل ریشههای مشترک در تروما و غفلت کودکی، همپوشانی رفتاری زیادی دارند؛ تا جایی که برخی پژوهشگران آنها را دو جلوه تفکیکشده از یک اختلال واحد میدانند که معمولاً فرم مرزی آن در زنان و فرم ضداجتماعی آن در مردان بروز مییابد.
درمان اختلال شخصیت مرزی
1. درمان دارویی
هیچ دارویی بهطور قطعی برای درمان اختلال شخصیت مرزی تأیید نشده است. با این حال، در عمل بالینی ممکن است داروهایی مانند ضدافسردگیها، ضدروانپریشیها و داروهای ضدتشنج بهعنوان تثبیتکننده خلق برای کاهش علائمی مانند اضطراب، افسردگی، بیثباتی هیجانی یا تکانشگری، یا برای درمان مشکلات همزمان تجویز شوند.
2. رفتاردرمانی دیالکتیک
درمان رفتاری دیالکتیکی (DBT) نوعی رواندرمانی ویژه برای افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی است. این روش بر این باور است که این اختلال معمولاً از دو عامل شکل میگیرد: حساسیت شدید هیجانی و تجربه محیطی که در آن احساسات فرد نادیده گرفته یا بیاعتبار شدهاند.
در نتیجه، فرد وارد چرخهای میشود که در آن احساسات شدید را تجربه میکند، اما همزمان بابت این احساسات خود را سرزنش کرده و دچار احساس بیارزشی میشود. این وضعیت باعث تشدید بیشتر هیجانات منفی میگردد. هدف DBT این است که این چرخه را بشکند. در این درمان به فرد کمک میشود احساسات خود را بپذیرد و آنها را معتبر بداند (اعتباربخشی)، و در عین حال یاد بگیرد که زندگی و مشکلات همیشه مطلق و سیاهوسفید نیستند (دیالکتیک).
این درمان بهویژه برای افرادی که رفتارهای خودآسیبزننده یا افکار خودکشی دارند، مؤثر شناخته شده و بهعنوان درمان پیشنهادی اولیه در برخی دستورالعملهای بالینی معرفی شده است.در جلسات DBT، درمانگر هم احساسات فرد را تأیید میکند و هم به او کمک میکند راههای سالمتری برای مقابله با مشکلات پیدا کند، بهجای رفتارهای آسیبزا مانند خودآسیبرسانی.
3. درمان مبتنی بر ذهنیسازی
درمان مبتنی بر ذهنیسازی (MBT) یک رواندرمانی بلندمدت برای اختلال شخصیت مرزی است که بر تقویت توانایی «ذهنیسازی» تمرکز دارد؛ یعنی فرد بتواند افکار و احساسات خود و دیگران را بهتر درک و تحلیل کند.در این روش، فرد یاد میگیرد به جای واکنش فوری به احساسات شدید (مثل میل به خودآسیبرسانی)، یک قدم عقبتر بایستد و افکار خود را بررسی کند.
همچنین میآموزد که دیگران نیز ذهن، احساسات و نیازهای مستقل دارند و برداشت او از آنها همیشه دقیق نیست. هدف MBT افزایش آگاهی نسبت به ذهن خود و دیگران و کمک به کنترل بهتر رفتارهای تکانشی است. این درمان معمولاً طولانیمدت (حدود ۱۸ ماه) و شامل جلسات فردی و گروهی در بیمارستان یا بهصورت سرپایی است.
